西安社保代理公司分享基本醫保報什么,不報什么,報多少?
醫保人人都在用,但對相關的醫療報銷細節往往了解不多。今天,我們就來分享基本醫療保險的三個基本問題——報銷哪些、不報銷哪些、報銷多少。
一、報銷哪些?地點要求:必須去當地定點醫療機構看病,才能報銷。醫療機構也分等級,等級從低到高依次是:一級、二級、三級醫療機構,等級越高,報銷比例越低,這是為了有效分流。常規小病小痛,可以到低等級醫療機構去看,大病或疑難雜癥再去大醫院,除此之外,異地就醫需要備案,即使備案了,報銷比例也比在本地看病的低一些。項目要求:醫保報銷,最常規的是住院費用,要求在我們常說的社保目錄內,才能用社會醫療保險報銷,這個社保目錄一般有三個:《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施項目目錄》。藥品還分甲乙丙三類,甲類藥比乙類藥報銷比例高,丙類藥是自費藥,各地的目錄和報銷比例都各有不同。除住院以外,還有一些情況可以報銷,如門診特殊慢性病,特殊檢查,特殊治療,急診留觀,家庭病床等,同樣的,報銷細則和比例,還要看各地的具體規定。
二、不報銷哪些?
1、除緊急情況外,去內地非定點醫院看病,不報銷,去境外或港澳臺看病產生的醫療費,不報銷。
2、屬于工傷保險和生育保險負責報銷的醫療費,基本醫療保險不會重復報銷。
3、第三方責任引起的醫療費,應由第三方承擔,除非有肇事方逃逸,或者無第三方責任人的有關證明,職工基本醫療保險才會先報銷,保留向第三方責任人追償的權利。這一點要特別注意,假設一個人被撞傷,肇事者逃逸,這個人再拿不出肇事者逃逸的證明的情況下,在病歷上留下了有第三方責任的記錄,那么社會醫療保險和商業醫療保險的報銷,會變得非常麻煩。
4、除此之外,吸毒,打架斗毆,違法犯罪,故意自傷自殘,醉酒,戒毒,性傳播疾?。ò滩〕猓?,醫美,生理缺陷,不孕不育,這些情況導致的醫療費,社會醫療保險也是不報銷的。當然,商業醫療保險也不報銷。
三、報銷多少?
1、基本醫療保險是板塊式報銷的,可以理解為,把醫療費用劃分成幾個板塊,剔除掉不報銷的板塊,剩下的就是報銷的板塊。
2、板塊的劃分需要考慮幾個因素,除剛講過的報銷范圍,報銷比例外,還有起付線,封頂線。起付線:當地月社平工資的10%左右來確定的,一般是幾百塊。封頂線:當地年社平工資的4-6倍來確定的,一般是幾十萬元。如上圖,不在報銷范圍內的不報,各項目需要自費的比例不報,起付線以下的部分不報,各等級醫院需要支付的比例不報,超過封頂線的金額不報,剩下的才是基本醫療保險報銷的部分。